Historia jakich jest mnóstwo. Czasami wystarczy drobny wypadek, żeby jego zdrowotne skutki były znaczne. Potrzebna okazuje się konsultacja u specjalisty albo specjalistyczne leczenie … i w tym momencie pacjent dowiaduje się, jak długo będzie musiał czekać, więc chcąc wrócić do zdrowia decyduje się na leczenie prywatne. Niestety, jest ono zwykle dość kosztowne, dlatego ów pacjent po zakończeniu leczenia próbuje dochodzić zwrotu poniesionych wydatków od swojego ubezpieczyciela. Spotyka się jednak z odmową ze względu na to, że mógł skorzystać z publicznej opieki zdrowotnej, a skoro tego nie zrobił, to doprowadził do zwiększenia szkody. Wiele osób w tym momencie rozkłada ręce i się poddaje, a to poważny błąd. Nie warto rezygnować z korzystania z praw, które nam się należą!
Art. 444 § 1 Kodeksu cywilnego stanowi, że naprawienie szkody w sytuacji uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty, a na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na jego leczenie. Koszty, o których mówi przytoczony przepis to koszty, które nie mogą zostać z góry określone, a ich ocena zostaje pozostawiona sądowi na podstawie okoliczności sprawy. W orzecznictwie zostało jednak wprowadzone ograniczenie pokrywania wszelkich kosztów wynikających z uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia poprzez wymaganie wykazania ich celowości i niezbędności. Na to właśnie powołują się ubezpieczyciele twierdząc, że skoro poszkodowani mają w większości prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, to skorzystanie z nich powinno być pierwszym wyborem – krótko mówiąc przed zwrotem poszkodowanym kosztów leczenia w placówkach prywatnych zmuszano ich do wykazywania, że wykorzystali wszelkie możliwości podjęcia leczenia i rehabilitacji w ośrodkach publicznych. Brzmi to niezbyt korzystnie dla poszkodowanych, prawda?
Sytuacja była trudna, dlatego Sąd Najwyższy 19 maja 2016 roku (III CZP 63/15) podjął następującą uchwałę: „Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych (art. 444 § 1 k.c.)”. Powoduje to, że ubezpieczyciele powinni co do zasady zwracać poszkodowanym poniesione przez nich wydatki na koszty leczenia oraz rehabilitację poza systemem Narodowego Funduszu Zdrowia, jeżeli miały one uzasadniony i celowy charakter. A co może kryć się za tymi kosztami? Choćby zakup leków i materiałów opatrunkowych, wizyty u lekarza i rehabilitacja, koszty zakupu sprzętu medycznego, koszty specjalnej diety czy koszty dojazdów na leczenie. W związku z tym przyjmuje się, że to do poszkodowanego powinien należeć wybór czy skorzysta z prywatnej czy publicznej opieki zdrowotnej – zwłaszcza w wypadku, gdy obu tych możliwości nie można traktować jednakowo z uwagi na np. długi czas oczekiwania na świadczenie finansowane ze środków NFZ.
Trzeba napisać to wprost – sprawy sądowe, w których po drugiej stronie jest ubezpieczyciel nie są proste. Nie mniej jednak świadomość swoich praw to już pierwszy krok do sukcesu. Warto podjąć walkę o swoje pieniądze w sytuacji wyrządzenia szkody, przecież właśnie po to opłaca się składki ubezpieczeniowe.
W razie jakichkolwiek problemów zachęcam do skorzystania z pomocy prawnika, który mając doświadczenie w tego rodzaju sprawach postawi pacjenta w znacznie lepszej sytuacji procesowej.

Joanna Szabłowska

radca prawny